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铁岭市城镇职工医保政策指南
一、城镇职工基本医疗保险的参保范围是什么?
全市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、中省直企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工和退休人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
二、基本医疗保险缴费年限有哪些要求?
城镇职工医疗保险
(一)参保职工缴纳基本医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年。2001年6月30日前符合国家规定计算的连续工龄视为同缴费年限。2001年7月1日后连续不间断缴纳基本医疗保险费的时间视为实际缴费年限。缴足最低缴费年限(男满30年,女满25年)仍未达到退休年龄的职工,应继续不间断缴纳至退休日。达到退休年龄未缴足最低年限的,需以办理退休时上一年度我市社会平均工资为基数,按照7%的征缴比例一次性补缴达到规定的最低缴费年限。
(二)因特殊工种、工伤、病退等原因提前退休(退职)人员的最低缴费年限,按男满30年,女满25年且实际缴费年限不低于十五年计算。
灵活就业人员医疗保险
(一)灵活就业人员缴纳基本医疗保险的最低年限为男满30年、女满25年。2001年6月30日前符合国家规定计算的连续工龄视为同缴费年限。2001年7月1日后连续不间断缴纳基本医疗保险费的时间视为实际缴费年限。缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄的人员,应继续不间断缴纳至退休日。达到退休年龄未缴足最低年限的,需以办理退休时上一年度我市社会平均工资为基数,按照5%的征缴比例一次性补缴达到规定的最低缴费年限。
(二)因特殊工种、工伤、病退等原因提前退休(退职)人员的最低缴费年限,按男满30年,女满25年且实际缴费年限不低于15年计算。
(三)自2011年10月起,达到法定劳动年龄并且年满30周岁以上(含30周岁)没有视同缴费年限的灵活就业人员,须在六个月内办理参保手续,未按规定时间办理参保手续的,须从30周岁起补缴;首次参保时,男年满45周岁、女年满40周岁以上的,达到规定退休年龄时,最低缴费年限不得低于15年。
三、如何办理医疗保险退休手续及流程?
单位内达到法定退休年龄职工、已缴纳养老保险,达到法定退休年龄的参保人员均可以办理医疗保险退休手续,切自申请办理养老保险退休之日三个月内须办理医疗保险退休手续,如超过期限,会产生待遇等待期,无法享受医保待遇。
四、参加城镇职工基本医疗从何时开始享受待遇?
新参保的职工自缴费到账之日起三个月后享受医疗保险待遇;参保职工断缴日期超过三个月的,暂停享受基本医疗保险待遇。补缴医保费自到账之日起一个月后享受医疗保险待遇;居民医保转为职工医保的,自职工医保费到账之日起三个月后享受医疗保险待遇。
五、职工医保急诊待遇是如何规定的?
因急危重症在门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者,抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按比例报销。
六、职工医保门诊特定病种是如何规定的?
门诊特定病种,是指诊断明确,治疗周期长,医疗费用较高,在我市的定点医疗机构门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。具体病种范围:
(一)门诊大病12种
1、恶性肿瘤的放、化疗;
2、尿毒症的透析治疗(血液透析、腹膜透析、血液灌流治疗、血液滤过);
3、器官移植术后抗排斥治疗;
4、系统性红斑狼疮;
5、血友病;
6、原发性骨髓纤维化;
7、脊髓异常增生综合症;
8、原发性血小板减少症;
9、白血病;
10、真性红细胞增多症;
11、原发性血小板增多症;
12、再生障碍性贫血。
(二)门诊慢性病16种
1、糖尿病(合并大血管或微血管病变);
2、高血压Ⅱ、Ⅲ期(合并心、脑、肾、眼病);
3、冠心病;
4、肺源性心脏病;
5、慢性乙型或丙型肝炎(口服药治疗);
6、精神病;
7、肝硬化(迭代偿期);
8、恶性肿瘤口服药治疗(乳腺癌除外);
9、乳腺癌内分泌治疗;
10、类风湿性关节炎(含强制性脊柱炎);
11、帕金森综合症;
12、风湿性心脏病;
13、扩张性心肌炎;
14、先天性心脏病;
15、肾脏疾病(原发性膜性肾小球肾炎,原发性慢性间质性肾炎,IGA肾病,肾病综合症含氮质血症期);
16、银屑病。
(三)门诊特殊疾病5种
1、门诊白内障手术治疗;
2、肺结核巩固治疗;
3、体外冲击波碎石;
4、血管支架术后口服药治疗;
5、慢性丙型肝炎、慢性活动性乙肝应用干扰素治疗。
注:居民医保与职工医保门诊特定项目一致,申请办理程序相同。
七、职工医保门诊特定病种待遇是如何申请?
参保患者想享受门诊特定病种待遇可以按下面的步骤申报:
1、申请:患有上述疾病的参保人员向医保局提出申请。申请需提供:三年以上医院或专科医院出具的住院病历复印件或门诊病历原件(门诊病历须为近两年的,三次以上,每次间隔须超过45天);申请人社会保障卡、身份证原件和复印件;近期一寸彩照3张。
2、受理:市医保局稽核科进行受理,患有大病、特殊疾病的随时审批,患有慢性病的受理材料,并告知患者等待体检通知。
3、体检:每季度进行一次体检。
4:专家审定:组织专家对体检结果和病历审定。
八、职工医疗保险参保人员住院医疗费报销比例是多少?
铁岭市城镇职工基本医疗保险住院
医疗费用报销比例一览表
费用发生地
定点医院等级
或发生状况
统筹基金
起付标准
(元/首次)
统筹基金
起付标准
(元/二次
及以后)
统筹基金保险比例
个人自付比例
在职
退休
在职
退休
A.市级统筹
范围内及异
地安置人员
一级医院
300
100
85%
90%
15%
10%
二级医院
400
200
85%
90%
15%
10%
三级医院
500
300
85%
90%
15%
10%
B.转出省内
经审批后转省
内就医的
800
500
80%
85%
20%
15%
经特殊转诊审
批后转省内就
医的
800
500
55%
60%
45%
40%
出差、探亲急诊
急救
同A
同A
同A
同A
同A
同A
C.转出省外
经审批后转省
外就医的
1500
1500
80%
85%
20%
15%
经特殊转诊审
批后转省外就
医的
1500
1500
55%
60%
45%
40%
出差、探亲急诊
急救
同A
同A
同A
同A
同A
同A
九、如何办理转外就医?
1、由具有转外就医资格的定点医院相关科室专家会诊,出具转外就医意见后,医院医保部门签署意见并为患者开具《铁岭市基本医疗保险转外就医申请表》 ;
2、参保人持《转外就医审批表》到转诊医院就医治疗;
3、参保人员或代办人出院后,将发生的住院医疗费用等资料报送至铁岭市医保局或所属县区医保局;
4、审批结算后,医保局将所报销医疗费用转至本人的社会保障卡或中国银行卡中。
十、具备转院就医资格的医院有哪些?
市中心医院、铁煤集团总医院、市妇婴医院、市结核病医院。
十一、省内可转诊的医院有哪些?
中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属第四医院、沈阳军区总医院、辽宁省肿瘤医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省人民医院、辽宁省中医学院附属医院、辽宁省血栓病医院、何氏眼科医院、沈阳市传染病医院(限结核)。
十二、异地居住就医直接结算如何办理?
1、通过铁岭市人力资源社会保障网(www.lntl.hrss.gov.cn)下载打印或直接到医疗保险经办机构索取《辽宁省铁岭市基本医疗保险省内异地居住就医审批备案表》 ;
2、提供有效身份证、社会保障卡、居住地暂住证、户口簿或社区居住证明的原件和复印件。
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